Když jste poprvé šli k terapeutovi kvůli úzkosti, ale zjistili jste, že máte také depresi, nebo ADHD a zároveň poruchu příjmu potravy - nejste jediní. Vlastně jste většina. V České republice se podle dat z roku 2022 vyskytuje komorbida u 45 až 65 % lidí, kteří procházejí psychoterapií. To znamená, že téměř každý druhý klient má nejen jednu poruchu, ale dvě, tři nebo více, které se navzájem potahují jako příbuzní v špatně fungující rodině. A přesto mnoho terapeutů stále pracuje tak, jako by se jednalo o jednu nemoc. To je jako léčit zlomenou nohu, když máte zároveň zlomenou ruku a zápal plic - a přitom se zaměříte jen na nohu.
Co vlastně komorbida znamená v praxi?
Komorbida není jen slovo z lékařského slovníku. Je to reálný stav, kdy dvě nebo více duševních poruch existují současně u jednoho člověka. Například depresivní porucha + sociální úzkostná porucha. Nebo ADHD + úzkostná porucha. Nebo porucha příjmu potravy + hraniční porucha osobnosti. Každá z těchto poruch sama o sobě je těžká. Ale když se spolu potkají, vytvářejí něco, co je mnohem složitější - jako když se dvě závěry začnou navzájem posilovat.
Nejčastější kombinace v Česku? Komorbida úzkosti a depresivní poruchy. Tvoří 42 % všech případů. Druhá nejčastější je ADHD s poruchou chování, třetí adiktivní porucha spolu s jinou duševní poruchou. A co je důležité - většina těchto poruch nevznikla najednou. Některá předcházela. Například sociální úzkost u 35leté Evy začala v dětství, a až později se k ní připojila depresivní porucha. To znamená, že terapie nemůže být „jednořádková“. Musíte vědět, která porucha je starší, která je silnější, která vám brání v každodenním životě.
Proč standardní terapie často selhává?
Když jste v terapii jen kvůli depresi, ale máte zároveň úzkost, kterou terapeut ignoruje - nebudete se cítit lépe. Studie z roku 2018 ukazují, že úspěšnost KBT při léčbě depresivní poruchy bez ohledu na komorbidditu je jen 42 %. Ale když se terapeut zaměří na obě poruchy najednou, úspěšnost stoupne na 68 %. To je rozdíl mezi tím, že se vám něco zlepší, a tím, že se vám život opravdu změní.
Proč to tak je? Protože poruchy se navzájem živí. Úzkost vás brání vycházet ven, což vás izoluje, což zhoršuje depresi. Depresivní únavu způsobuje, že se nechcete učit technikám, které by vám pomohly s úzkostí. A tak se to točí v kruhu. Když terapeut řeší jen jednu část, druhá se jen posiluje.
A co když máte ADHD a úzkost? Studie z roku 2011 ukazují, že pokud léčíte jen ADHD, úspěšnost je 31 %. Pokud léčíte obě poruchy najednou - pomocí kombinace terapie, léků a socioterapie - úspěšnost stoupne na 75 %. To je téměř dvojnásobek. A přesto mnoho terapeutů dělá to, že se zaměří jen na to, co je vidět první - ne na to, co je hluboké.
Co dělá dobrý terapeut při komorbiditě?
Dobrý terapeut při komorbiditě nezačíná tím, že si vezme protokol z knihy. Začíná tím, že si vás poslechne. Celkem 8 až 10 sezení trvá komplexní diagnostika, kdy se zkoumají všechny příznaky, jejich chronologie, vliv na život, případné léky a dokonce i vztahy s rodinou a prací. Většina klientů s komorbiditou má průměrně 4,7 léků - a některé z nich mohou navzájem působit škodlivě. Terapeut musí vědět, co užíváte, a musí mít kontakt s vaším lékařem. Jak říká prof. Tomáš Novotný: „Když klient má bolesti v hrudi, nemůžete jen říct, že to je psychosomatické. Může to být infarkt.“
Dobrý terapeut také neříká: „Tady máš KBT pro depresi a tady KBT pro úzkost.“ Spojí je. Používá integrovaný přístup - například modifikovanou KBT, která zahrnuje techniky pro obě poruchy najednou. Někteří terapeuti kombinují KBT s schema terapií, jiní s přístupem založeným na přijetí a závazku. Podle dat z roku 2022 se podíl takových integrovaných přístupů v Česku zvýšil z 28 % na 47 % za čtyři roky. Lidé to cítí. 68 % klientů s komorbiditou říká, že se jim lépe daří, když terapeut explicitně řeší všechny poruchy.
Ale není to jen o technice. Je to i o trpělivosti. Léčba komorbidity trvá průměrně o 32 % déle než léčba jednoduché poruchy - tedy 18 měsíců místo 13,7. A v prvních šesti měsících opouští terapii 22 % lidí. Proč? Protože se necítí, že se něco děje. Protože příznaky se nezlepšují rychle. A protože někdy se cítí, že terapeut nechápe, proč jim je stále špatně, i když „řeší“ jejich problém.
Co dělat, když vám terapie nefunguje?
Pokud jste v terapii už 6 měsíců a stále se necítíte lépe, zeptejte se: „Řešíte jen jednu poruchu, nebo všechny?“
Pokud terapeut říká: „Vy máte depresi, tak se na to zaměříme.“ a nechce se bavit o vaší úzkosti nebo o tom, že nemůžete spát, protože vás trápí myšlenky o chybějícím příjmu potravy - je čas změnit terapeuta. Nejste „těžký pacient“. Jste člověk s komorbiditou - a to je normální. Ale normální není, když vás terapeut ignoruje.
Na fóru ADHD.cz napsal jeden muž: „Můj terapeut ignoroval mou ADHD a zaměřil se jen na úzkost. Po osmi měsících jsem terapii ukončil. Až později zjistil lékař, že mám ADHD.“ Tohle se stává příliš často. A to proto, že 61 % lidí s komorbiditou prochází průměrně 2,3 terapeutickými vztahy, než najde někoho, kdo to opravdu chápe.
Nebojte se klást otázky. Zeptejte se: „Jaký přístup používáte pro komorbidity?“ „Máte zkušenosti s kombinací [vaše porucha 1] a [vaše porucha 2]?“ „Můžete mi ukázat, jak se vaše metoda liší od standardní KBT?“
Co se děje v Česku dnes?
Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro komplexní léčbu komorbidních duševních poruch - kód 901.02. To znamená, že lékaři a terapeuti už nemohou tvrdit, že „nejsou schopni“ léčit více poruch najednou. Zdravotní pojišťovny mají povinnost toto financovat.
Ministerstvo zdravotnictví plánuje do konce roku 2024 otevřít 15 specializovaných center pro komorbidní stavy. A na 1. LF UK probíhá výzkumný projekt „Komplex“, který testuje nový protokol pro komorbidity depresivních poruch a poruch osobnosti. V pilotním testu měl úspěšnost 78 % - oproti 54 % u standardní léčby. To je přelom.
Ale problém zůstává: pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. A to znamená, že většina terapeutů pracuje s nástroji, které nejsou pro vaši situaci určeny. To je jako jít k zubnímu lékaři, který nikdy neviděl zubní implantát - a pak se divíte, že vám to nejde.
Kde začít, pokud máte komorbidity?
- Zapište si všechny příznaky - nejen ty, které vás trápí nejvíc. Například: „Nemůžu spát“, „vyhýbám se lidem“, „nemůžu se soustředit“, „jím příliš málo“, „mám časté panické ataky“.
- Najděte terapeuta, který má zkušenosti s vaší kombinací. Neříkejte jen „hledám terapeuta pro depresi“. Řekněte: „Hledám terapeuta pro komorbiditu depresivní poruchy a sociální úzkosti.“
- Požádejte o komplexní diagnostiku. Měla by trvat 8-10 sezení. Pokud vám terapeut nabídne jen 3-4, je to příliš málo.
- Požádejte o integrovaný přístup. Nechte si vysvětlit, jaký konkrétní protokol používáte pro obě poruchy najednou.
- Zkontrolujte léky. Pokud užíváte léky, požádejte terapeuta, aby se spojil s vaším lékařem. To je důležité pro bezpečnost.
Nezapomeňte: komorbida není váš neúspěch. Je to vaše realita. A ta realita si zaslouží terapii, která ji respektuje - ne ignoruje.
Je komorbida běžná nebo výjimka?
Komorbida je dnes klinickou normou. Podle dat z roku 2022 ji má 45-65 % lidí, kteří procházejí psychoterapií. V České republice je nejčastější kombinací úzkost a depresivní porucha - tvoří 42 % všech případů. Už v roce 2019 Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti uvedlo, že komorbida je pravidlem, ne výjimkou.
Proč se mi nezlepšuje, i když jsem v terapii už rok?
Jedním z nejčastějších důvodů je, že terapeut řeší jen jednu poruchu, zatímco vy máte dvě nebo více. Například pokud máte ADHD a úzkost, ale terapeut pracuje jen s úzkostí, ADHD zůstává neřešené a přetrvává jako zdroj stresu. Studie ukazují, že úspěšnost terapie klesá na 31 %, když se ignoruje jedna z poruch. Pokud se necítíte lépe, zeptejte se, zda terapeut přiznává všechny vaše diagnózy.
Může terapeut léčit dvě poruchy najednou?
Ano, ale ne každý terapeut to umí. Je potřeba ovládat více terapeutických přístupů - například KBT, schema terapii nebo přístup založený na přijetí a závazku - a umět je integrovat. Moderní terapeuti už neaplikují protokoly „jedna porucha = jedna metoda“. Používají hybridní přístupy, které jsou přizpůsobené vaší kombinaci. V Česku se jejich podíl zvýšil z 28 % v roce 2018 na 47 % v roce 2022.
Jak dlouho trvá léčba komorbidity?
Léčba komorbidity trvá průměrně o 32 % déle než léčba jednoduché poruchy. To znamená 18 měsíců oproti 13,7 měsíce. Důvodem je složitější interakce mezi poruchami, potřeba komplexní diagnostiky a častější potřeba přizpůsobení terapeutického přístupu. Některé klienty to může znít jako zklamání, ale je to realita. A je to lépe, než kdybyste dělali tři různé terapie za sebou.
Co dělat, když terapeut odmítá léčit všechny poruchy?
Pokud terapeut odmítá brát vážně některou z vašich diagnóz, nebo říká: „To není důležité“, je čas hledat jiného. Vaše poruchy nejsou „hodnoceny“ podle toho, jak se „dobře“ nebo „špatně“ zdají. Pokud máte dvě diagnózy, obě jsou důležité. V Česku je 61 % lidí s komorbiditou prošlo průměrně dvěma a půl terapeutickými vztahy, než našlo někoho, kdo to pochopil. Nejste „náročný“. Jste člověk, kterému se sluší odpovědná péče.
Napsat komentář