Jak měřit pokrok v psychoterapii: Sebehodnocení, dotazníky a klinické škály

Proč měřit pokrok v psychoterapii vůbec?

Nejčastější otázka, kterou si terapeuti kladou: Měření pokroku v psychoterapii je jen další formální povinnost nebo skutečně pomáhá? Odpověď je jednoznačná - pokud se používá správně, měření zvyšuje úspěšnost terapie až o 65 %. To znamená, že klient, který by jinak selhal, má téměř dvakrát vyšší šanci na zlepšení. Proč? Protože lidé nevidí změny, které se dějí pomalu. Terapeut také ne. Změny v emocích, chování nebo vztazích jsou jemné, neviditelné zvenčí. Bez dat se snadno stane, že terapeut i klient přehlédnou malé kroky vpřed - nebo naopak, že si klient myslí, že se nic neděje, když ve skutečnosti postupuje.

Studie Michaela J. Lamberta z Brigham Young University ukazují, že terapeuté, kteří používají pravidelné měření, detekují riziko selhání terapie dříve a lépe. A to je klíč. Není o tom, jestli je terapie „úspěšná“ na konci. Je o tom, zda se něco děje už teď. Pokud se výsledky v posledních třech sezeních nezlepšují, je čas změnit přístup. Nečekat až na krizi.

Co se používá? Sebehodnocení a standardizované nástroje

V praxi se nejčastěji používají dva typy nástrojů: krátké, rychlé dotazníky a delší, komplexní škály. Obě mají své místo.

Outcome Rating Scale (ORS) je jednoduchý. Má jen čtyři otázky:

1. Jak se cítíte osobně?
2. Jak jsou vaše vztahy s blízkými?
3. Jak se daří vašemu fungování ve společnosti?
4. Jak je váš celkový stav?

Klient označí odpověď na čáře od 0 do 10. Vyplnění trvá méně než dvě minuty. Je to jako teploměr pro duševní zdraví - neříká, co je špatně, ale ukazuje, jestli je teplota vystupující nebo klesající. V ČR se často používá v kombinaci s Session Rating Scale (SRS), která měří kvalitu sezení: „Cítil jsem se slyšený?“, „Cítil jsem, že terapeut chápal?“, „Byla tato schůzka užitečná?“

Pro komplexnější hodnocení se používá CORE-OM - dotazník s 34 položkami. Měří čtyři oblasti: příznaky (např. úzkost, deprese), vztahy, funkční schopnosti a všeobecné pohodlí. Vyplňuje se před každým sezením a výsledky se automaticky zpracovávají v systémech jako MyOutcomes nebo FIT-Outcomes. V české verzi, kterou připravila Juhová a tým v roce 2018, má vnitřní konzistence 0,92 - to znamená, že je spolehlivý jako měřidlo.

Proč terapeuti tyto nástroje nechcou používat?

Přestože důkazy jsou silné, jen 28 % českých terapeutů systematicky používá standardizované nástroje. Proč?

První důvod je čas. Vyplňování dotazníků, jejich zpracování, analýza - to všechno trvá. A když máte 10 klientů denně, každá minuta je drahá. Druhý důvod je psychologický. Mnoho terapeutů má pocit, že „to nechápu“ nebo že „to narušuje přirozený tok terapie“. Někteří se bojí, že data budou přesahovat jejich odbornou intuici. Ale studie ukazují, že intuice terapeuta předpovídá selhání terapie jen s 30 % přesností. Systémy založené na datech dosahují 80 %. To není jen o tom, že „data jsou lepší“. Je to o tom, že data říkají to, co intuice nevidí - například, že klient, který se zdá „zamračený“, ve skutečnosti postupuje. Nebo naopak - že ten, který „se cítí lépe“, se ve skutečnosti zhoršuje.

Třetí důvod je strach. Strach, že klienti budou mít větší nároky. Strach, že budou chtít „vidět grafy“. Strach, že budou ptát: „Proč jsem minulý týden na 4 a teď na 3?“ Ale právě tato otázka je ta nejdůležitější. Když klient vidí svůj pokrok, je více zapojený. V průzkumu Asociace psychologických poraden ČR z roku 2022 zjistili, že 76 % terapeutů pozorovalo, že klienti jsou motivovanější, když vidí svůj pokrok graficky.

Idiosynkratické metody: Když standardizované škály nestačí

Některé problémy se nedají změřit na škále od 1 do 10. Klient s anorexií nechce „zlepšit svůj celkový stav“. Chce sníst jablko bez panického útoku. Klient s PTSD nechce „mít lepší vztahy“. Chce moci jít do obchodu bez úzkosti. V těchto případech fungují individuální cíle lépe než jakýkoli dotazník.

Terapeut a klient společně definují jeden nebo dva konkrétní, měřitelné cíle. Například: „Za týden budu schopen mluvit o svém otci bez pláče.“ Nebo: „Za dva týdny budu moci sedět v kavárně bez toho, abych se cítil, že mě někdo sleduje.“ Tento cíl se pak měří každé sezení na škále 0-10. Když klient řekne: „Teď jsem na 7, minulý týden jsem byl na 3.“ - to je výrazně silnější motivace než „CORE-OM se zlepšil o 2 body“.

Podle Řiháčka (2016) je tento přístup zvláště efektivní u klientů s komplexními, dlouhodobými problémy. Standardizované škály mohou měřit „úzkost“, ale ne měří to, co pro klienta opravdu znamená „být živý“.

Technologie: Jak se to dělá v praxi?

Dnes už není potřeba ručně zapisovat výsledky. Existují webové systémy, které klientovi pošlou odkaz na dotazník před každým sezením. Vyplní ho na telefonu nebo na čekárně. Systém automaticky vykreslí graf - jak se jeho výsledky měnily během posledních 10 sezení. Pokud křivka klesá, terapeut dostane upozornění. Pokud se zlepšuje, systém to označí jako „pozitivní trajektorii“.

V ČR se rozvíjí česká verze systému MyOutcomes.com v kolaboraci s ČVUT. Tyto systémy umožňují i přizpůsobení škál pro českou kulturu - například otázky o rodinných vztazích, které berou v úvahu specifické české hodnoty. Průměrná cena za licenci je 49-199 USD měsíčně. To zní drahé, ale pokud zvýšíte úspěšnost terapie o 30 %, znamená to, že méně klientů opustí terapii a více z nich dosáhne trvalého zlepšení. To se vyplatí.

Největší problém? Kompliance klientů. Po šesti měsících pravidelného vyplňování jen 68 % klientů to stále dělá. Řešení? Připomínky emailem nebo SMS. Možnost vyplňovat na čekárně. Vysvětlení: „Tento dotazník je pro tebe. Ne pro mě. Chci vědět, jestli ti pomáháme.“

Co se děje v Česku? Aktuální stav a trendy

Česká republika je v oblasti měření pokroku v psychoterapii pozadu. V Evropě používá nástroje pro měření 58 % terapeutů. U nás je to jen 28 %. Veřejné instituce často nemají rozpočet na softwarové systémy. Jen 19 % veřejných zařízení je používá. To je škoda, protože tyto nástroje nejsou jen pro soukromé praxi. Jsou klíčové pro kvalitu veřejné péče.

Ale změna přichází. Ministerstvo zdravotnictví plánuje v roce 2023 pilotní provoz systému měření kvality psychoterapie v rámci veřejného zdravotnictví. Bude založen na české adaptaci CORE-OM a ORS. Od roku 2024 se má integrovat s elektronickými zdravotními záznamy. A od roku 2025 se očekává mobilní aplikace pro vyplňování dotazníků - což by mohlo zvýšit compliance o 25 %.

Největší výzvou zůstává odpor terapeutů. 41 % z nich považuje měření za hrozbu své autonomie. Ale to je jako říct, že rentgen narušuje lékařskou intuici. Data neodstraňují odbornost - doplňují ji. Terapeut, který ví, že klient klesá, může reagovat rychleji. Může se zeptat: „Co se stalo minulý týden?“ Může změnit přístup. Může zkusit jinou techniku. To je profesionální péče. Ne formální povinnost.

Co dělat, když chcete začít?

Nezačínejte tím, že si koupíte licenci za 200 USD. Začněte jednoduše.

1. Použijte ORS a SRS - tištěné verze, bez softwaru. Vyplňujte je před a po každém sezení.
2. Ukažte klientovi graf. Neříkejte: „Váš výsledek je 5,5.“ Řekněte: „Vidíte, že minulý týden jste byl na 4, teď jste na 7. Co se stalo, že se to změnilo?“
3. Začněte s jedním klientem. Zkuste to na někom, kdo je motivovaný.
4. Po třech měsících se zeptejte: „Cítil jste, že tyto dotazníky pomohly?“
5. Pak se přesuňte na dalšího.

Nezapomeňte: Cílem není měřit, ale měnit. Nástroje jsou jen pomůcky. Terapeutický vztah je stále základ. Ale když přidáte data, měníte se z terapeuta, který „se snaží“, na terapeuta, který ví, co dělá, a proč to funguje.