Eklektická psychoterapie: Jak bezpečně kombinovat techniky napříč směry

Eklektická psychoterapie není náhodné míchání technik z různých směrů. Je to vědomý, systematický a zkušeně řízený proces, kdy terapeut vybírá metody podle toho, co skutečně funguje pro daného klienta, ne podle toho, co se učilo ve škole. V Česku dnes téměř každý druhý terapeut používá tento přístup - a jeho podíl roste každý rok. Ale zatímco někteří ho používají jako nástroj pro větší flexibilitu, jiní ho zneužívají jako únikovou cestu od hlubokého porozumění. Bezpečně kombinovat techniky z kognitivně-behaviorální, psychodynamické, humanistické nebo existenciální terapie není otázka „jak“, ale „jak správně“.

Proč eklekticismus převládá v praxi?

V roce 2023 přes 78 % českých psychoterapeutů uvedlo, že v praxi kombinuje techniky z více směrů. Proč? Protože klienti nejsou šablony. Někdo má depresi způsobenou dětskou zanedbáváním, jiný z práce, třetí z pocitu, že život nemá smysl. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) pomůže prvnímu s negativními myšlenkami, psychodynamická terapie druhému s nevědomými konflikty, existenciální třetímu s hledáním smyslu. Pokud terapeut drží jen jednu techniku, jako kladivo, všechny problémy vypadají jako hřebíky. Eklekticismus umožňuje vybrat správný nástroj pro každý hřebík.

Podle metaanalýzy Johna Norcrossa z roku 2011 až 70 % účinnosti psychoterapie pochází z tzv. nespecifických faktorů: vztahu s terapeutem, pocitu, že někdo rozumí, společného cíle, naděje. Technika je jen doplněk. Pokud terapeut použije nejmodernější techniku z KBT, ale klient se mu nevěří, terapie selže. Eklektický přístup nejprve staví vztah - a teprve pak volí techniku, která k němu pasuje.

Co je technický eklekticismus - a proč je to jiné než integrace?

Nezapomeňte: eklekticismus a integrace nejsou totéž. Integrativní terapie, jako například kognitivně-analytická terapie Paul Wachtela, se snaží vytvořit nový, jednotný teoretický model, který spojuje prvky různých směrů. Eklektický přístup to nedělá. On prostě říká: „Klient má problém X. Co funguje pro problém X?“ A pak použije techniku z KBT, z humanistické terapie, z gestaltu - bez nutnosti vytvářet z nich jeden velký systém.

Tenhle přístup je rychlejší, pružnější a často efektivnější pro krátkodobou terapii. Například u klienta s úzkostí a ztrátou smyslu života může terapeut nejdřív použít techniku „kognitivního přehodnocení“ z KBT, aby snížil přehnané myšlenky, a poté přidá „paradoxní intenci“ z existenciální terapie, aby klient přestal bojovat se svou úzkostí. To je eklekticismus. Integrace by se snažila vytvořit nový model, který by tyto dvě techniky spojil do jedné teorie - a to trvá léta.

Kdo by měl eklektickou psychoterapii používat - a kdo ne?

Eklektický přístup není pro každého. Je to pokročilá forma terapie, která vyžaduje hlubokou znalost alespoň čtyřech hlavních směrů: KBT, psychodynamické, humanistické a existenciální terapie. Každý z těchto směrů má své techniky, mechanismy, rizika a kontraindikace. Použít techniku hluboké regrese u klienta s PTSD, pokud nevíte, jak se zpracovávají traumata, může způsobit opětovné zranění. Použít „prázdné křeslo“ z gestaltu u klienta s paranoidním poruchou může zhoršit jeho paranoia.

Prof. S. Kratochvíl doporučuje minimálně 3 roky praxe v jednom hlavním směru, než se terapeut přesune k eklekticismu. To znamená: nejdřív se stát dobrým KBT terapeutem, než začnete přidávat techniky z jiných směrů. Bez pevného základu v jednom přístupu se eklekticismus stává „přehnanou intuicí“ - a to je nebezpečné. Irv Yalom varuje: „Eklekticismus bez hlubokého porozumění je jako používat léky, aniž byste věděli, jak fungují.“

Bezpečný algoritmus pro výběr technik

Úspěšní terapeuté nevolí techniky náhodně. Používají klinický rozhodovací algoritmus, který se skládá ze čtyř kroků:

1. Diagnostické hodnocení - co přesně klient trpí? Je to úzkost, depresivní porucha, porucha identity, trauma? Ne „má problém s životem“.
2. Analýza vědeckých důkazů - které techniky mají pro tento přesný problém nejvíce důkazů o účinnosti? Například pro depresi s nízkou motivací funguje kombinace KBT + motivace z humanistické terapie lépe než jen psychodynamika.
3. Klientovy preference a kultura - chce klient strukturovaný přístup nebo volný dialog? Je z křesťanského prostředí? Věří v psychologii? Technika, která se vám líbí, může klientovi vadit.
4. Průběžná evaluace - každých 4-6 sezení se zeptáte: „Co funguje? Co ne?“ Používáte standardizované nástroje jako Outcome Questionnaire-45, abyste viděli, zda se klientovi skutečně lépe.

Tento algoritmus je klíčem k bezpečnému eklekticismu. 89 % neúspěchů podle průzkumu z roku 2020 bylo způsobeno tím, že terapeut použil techniku, která neměla důkazy pro daný problém. Například použití „emocionálního vyjádření“ u klienta s borderline poruchou, který je v akutní krizi - to může vyvolat záchvat.

Co se stane, když eklekticismus není správně vzdělaný?

Největší riziko eklektické psychoterapie není její flexibilita - ale její nezodpovědné použití. V roce 2022 přes 43 % případů neúmyslného poškození klienta, které byly zaznamenány v supervizních záznamech, bylo spojeno s používáním technik bez příslušné kvalifikace. Například:

• Použití techniky „zpracování traumatu“ bez výcviku v EMDR nebo somatické terapii u klienta s PTSD - vede k přetížení a zhoršení symptomů.
• Použití „reflektivního dialogu“ z humanistické terapie u klienta s nízkou sebeúctou - může zvýšit jeho pocit viny, když se snaží „přijmout sebe“.
• Přidání „paradoxní intence“ u klienta s návykem sebevražedných myšlenek - může být považována za podporu těchto myšlenek.

Ministerstvo zdravotnictví v roce 2021 zaznamenalo, že 31 % stížností na psychoterapeuty v letech 2018-2021 souviselo s „neodůvodněným kombinováním technik bez klinických indikací“. To není chyba - to je zanedbání.

Co vyžaduje česká praxe a certifikace?

Česká asociace klinických psychologů a psychoterapeutů od roku 2015 vyžaduje pro certifikaci eklektického terapeuta:

• Doloženou praxi v minimálně dvou různých směrech (alespoň 150 hodin v každém)
• Úspěšné absolvování testu na znalost interakce technik z různých směrů
• Minimálně 200 hodin specifického výcviku v eklektickém přístupu pod dohledem supervizora
• Pravidelnou supervizi (alespoň 1 hodina měsíčně)

V roce 2021 byla akreditována první česká škola systematické eklektické terapie (SUR), která trvá dva roky a spojuje teorii, praxi a supervizi. To je první krok k tomu, aby eklekticismus nebyl „příležitostným“ přístupem, ale odborně řízenou praxí.

Jak se eklektická psychoterapie vyvíjí v budoucnosti?

Do roku 2025 se očekává, že až 85 % českých terapeutů bude používat eklektický přístup. Ale nebude to ten stejný eklekticismus jako před deseti lety. Vývoj směřuje k evidence-based eklekticismu - tedy k výběru technik na základě vědeckých důkazů, ne na základě osobního vkusu.

V roce 2022 vyšel první český manuál „Evidence-based eklektická psychoterapie“, který konkrétně doporučuje, jaké techniky z jakých směrů kombinovat pro 15 nejčastějších poruch: od depresivní poruchy po poruchu stravovacího chování. To je revoluce. Terapeut už nemusí hádat - má přehled, co funguje.

Budoucnost bude ještě hlouběji personalizovaná. Výzkumníci jako prof. L. Václavík předpovídají, že umělá inteligence bude analyzovat data z průběhu terapie - například jak často klient mluví, jaký má hlas, jak reaguje na různé techniky - a navrhne optimální kombinaci. Ale i tady platí: AI je nástroj. Rozhodování zůstává u terapeuta - a jeho zodpovědnost.

Závěr: Flexibilita bez zodpovědnosti je nebezpečná

Eklektická psychoterapie je nejsilnější nástroj, který má moderní terapeut v ruce. Ale jako každý silný nástroj - musí být používán s respektem. Není to o tom, kolik technik znáte. Je to o tom, proč je používáte. Když se rozhodnete kombinovat techniky, nechte se vést důkazy, ne intuicí. Nechte se vést klientem, ne svými předsudky. A pokud nejste zkušený, nechte to na někoho, kdo je.

Nejlepší terapeut není ten, kdo zná nejvíce technik. Je to ten, kdo ví, kdy je nějaká technika příliš silná, kdy je příliš slabá, a kdy je lepší vůbec nic neudělat - jen být tam.