Motivační rozhovory (Motivational Interviewing, MI) nejsou o tom, jak přesvědčit někoho, aby přestal užívat. Nejsou o tom, jak ho napomenout, vyhrozit nebo přimět k souhlasu s plánem léčby. Jsou o tom, jak najít ten malý, tichý hlas uvnitř klienta, který říká: Možná bych to chtěl změnit. V adiktologii, kde polovina lidí přijde do léčby s ambivalencí - chci přestat, ale zároveň to chci zůstat - je MI jediná metoda, která neodporuje této skutečnosti, ale právě z ní vychází.
Co je motivační rozhovor skutečně?
MI vznikla v roce 1983 u William R. Millera na University of New Mexico, když se snažil najít jiný způsob, jak pracovat s alkoholiky, kteří se odmítali zapojit do léčby. Tradiční přístupy - nátlak, výtky, předpisy - selhávaly. Miller zjistil, že když přestaneš říkat lidem, co mají dělat, a začneš jim pomáhat najít jejich vlastní důvody, změna začne probíhat. S Stephenem Rollnickem ji rozpracoval do systému, který je dnes standardem v adiktologii.
Nejde o techniku, ale o přístup. Je to duch. Tři základní pilíře: empatie, podpora sebedůvěry a respekt k autonomii. A čtvrtý - práce s ambivalencí. Nejde o to, aby klient přestal být ambivalentní. Je to normální. Lidé, kteří užívají, často více než kdo jiný znají, jak je to těžké. MI neřeší ambivalenci tím, že ji odstraní. Řeší ji tím, že ji vyslechne.
Čtyři principy, které změní každý rozhovor
MI není seznam nástrojů. Je to způsob, jak být s člověkem. A tyto čtyři principy to dělají:
- Empatie - nasloucháš nejen slovům, ale emocím. Neříkáš: „To je špatné.“ Říkáš: „Zní to, jako by to bylo pro tebe opravdu těžké.“
- Podpora sebedůvěry - neříkáš: „Ty to zvládneš.“ Říkáš: „Když jsi to udělal jednou, co se stalo, že to šlo?“
- Respekt k autonomii - klient nemusí být připraven. A to je v pořádku. Ty nejsi jeho šéf. Jsi jeho průvodce.
- Práce s ambivalencí - místo aby jsi snažil klienta přesvědčit, že musí změnit, pomáháš mu vyslovit obě strany: „Co by se stalo, kdybych přestal? A co by se stalo, kdybych nechal být?“
Tyto principy nejsou teorie. Jsou v praxi. V českých adiktologických centrech, kde se MI používá, se 85 % klientů hlásí, že se cítí počutí - a to je ten první krok k změně.
Techniky, které fungují - a které ne
MI má konkrétní nástroje, ale nejsou to „triky“. Jsou to způsoby, jak vést rozhovor tak, aby klient mluvil o změně - ne ty.
- Otevřené otázky - „Co by se změnilo, kdybys přestal kouřit?“ místo „Chceš přestat kouřit?“
- Reflektivní naslouchání - když klient řekne: „Nevím, jestli to zvládnu“, odpovíš: „Takže si nejsi jistý, že bys to zvládl?“
- Afirmace - „Vidím, že jsi se s tím snažil i přes to, že to bylo těžké.“
- Souhrny - „Takže tě znepokojuje, že tě to stojí peníze, ale zároveň tě to uklidňuje, když se cítíš ztraceně?“
Co nefunguje? Přímé nátlaky: „Musíš to udělat!“, „Tohle je poslední šance!“, „Jinak ti to někdo vezme!“
Tyto výroky nejenže selhávají - způsobují odpor. Lidé, kteří se cítí napadení, se uzavřou. MI pracuje s tím, že klient je odborníkem na svůj život. Tvou úlohou není říct mu, co má dělat. Tvou úlohou je pomoci mu slyšet sám sebe.
Proč MI funguje lépe než 12 kroků nebo nátlak?
Metaanalýza z roku 2003 ukázala, že MI zvyšuje pravděpodobnost změny u lidí s nízkou motivací o 70-80 %. Proč? Protože nezakládá změnu na strachu nebo víně. Zakládá ji na vnitřní motivaci.
12-krokové programy jsou dobré pro některé. Ale pro klienta, který říká: „Nechci být „alkoholik“,“ je přístup „musíš přiznat, že jsi nemocný“ nátlakem. MI říká: „Co je pro tebe důležité? Co bys chtěl mít jinak?“
Ve srovnání s tradičními 5-15 minutovými intervencemi trvá MI 20-40 minut. To je více času. Ale ten čas se vyplatí. Klient, který se v MI sám rozhodl pro změnu, se k ní vrátí i po relapsu. Klient, který byl „přiměněn“, často jen čeká, až se to všechno „vyprší“.
Co když klient nechce změnit?
Neexistuje „nepřipravený“ klient. Existuje jen klient, kterého ještě nikdo nevyslechl.
Prof. Jiří Raboch z 1. LF UK říká, že u 30-40 % klientů při vstupu na detoxifikaci je jejich připravenost ke změně na úrovni 30-40 %. To znamená, že většina z nich je ambivalentní. A to je v pořádku. MI nevyžaduje, aby klient byl připraven. Vyžaduje, aby terapeut byl připraven naslouchat.
Když klient řekne: „Nechci přestat,“ neříkáš: „Ale musíš!“ Říkáš: „Co by se muselo změnit, aby to pro tebe bylo možné?“
Tenhle přístup funguje. V případové studii z K-centra Pardubice, kde kombinovali MI s terapií hrou „Drogotoč“, se motivace ke změně zvýšila u 78 % klientů během tří měsíců.
Co se stane, když MI špatně použiješ?
MI není „pro každého“. Je to jemná metoda. A jak každá jemná věc, může se stát zbraní, když ji použiješ špatně.
MUDr. Petr Hlaváčka z K-centra Pardubice varuje: „Když terapeut MI používá jako techniku - jako seznam otázek - a ne jako přístup, klienti to cítí jako manipulaci.“
Typický chyba? Terapeut začne řídit rozhovor. Místo aby nechal klienta mluvit, přerušuje ho, přidává vlastní názory, snaží se ho „přesvědčit“. To není MI. To je nátlak s jiným jménem.
Ve výzkumu KDP Adiktologie z roku 2022 zjistili, že 28 % začínajících terapeutů používá MI jako „přesvědčovací techniku“. Výsledek? Klienti se uzavřou. Více než 12 % terapeutů hlásí, že MI s nimi „selhala“ v prvních šesti měsících - ne proto, že metoda nefunguje, ale protože ji špatně používali.
Řešení? Supervize. Pravidelná, pravidelná, pravidelná. Česká adiktologická společnost doporučuje jednu supervizi každé dva měsíce. Alespoň 100 hodin praxe pod dohledem zkušeného terapeuta. Bez toho je MI nebezpečná - ne proto, že je špatná, ale protože se dá snadno zkreslit.
Kdo MI používá v ČR a jak je to s kvalifikací?
92 % adiktologických center v Česku používá MI jako standardní nástroj. Od roku 2015 se poptávka po školení zvýšila o 140 %. Základní školení trvá 40 hodin. K plné kvalifikaci je potřeba 60 hodin teorie a 100 hodin praxe.
Největší školitele jsou: Institut kontaktní práce (45 % trhu), Adiktologická společnost ČR (30 %) a KDP Adiktologie (25 %). Průměrná cena školení je 15 000 Kč.
Je to drahé? Ano. Ale je to investice. MI není „nástroj“ jako aplikace. Je to dovednost, která se neztrácí. A když ji máš, můžeš ji použít nejen u závislostí, ale i u poruch příjmu potravy, u klientů s duševními poruchami, u mladistvých, u lidí s chronickými onemocněními.
Co je nového? MI a digitální svět
MI se nezastavuje. V roce 2022 vyvinula KDP Adiktologie aplikaci „Motivačí“, která umožňuje klientovi sledovat svou motivaci denně. U 65 % lidí s lehkou závislostí pomohla zvýšit trvání změny.
Projekt RAS plánuje do roku 2026 spustit „MI Pro“ - platformu, která bude analyzovat textové záznamy rozhovorů a automaticky identifikovat úrovně ambivalence. To neznamená, že stroj bude dělat MI. Znamená to, že terapeut bude mít lepší nástroj na sledování, co se děje u klienta.
Prof. Raboch varuje: „Nesmíme MI zjednodušit na algoritmus. Její síla je v lidském vztahu.“
MI venku z adiktologie
MI už není jen pro závislosti. V České justici se používá v probační službě pro klienty s drogovými delikty. První výsledky ukazují 22 % snížení recidivy.
V pedagogice se používá s dětmi, které se vzdělávání vyhýbají. V primární péči se testuje u adolescentů ve věku 15-18 let, kteří začínají kouřit. A v firemním prostředí se používá u zaměstnanců, kteří mají problémy s alkoholem nebo spánkem.
MI není metoda pro závislé. Je metoda pro každého, kdo se snaží změnit něco, co ho trápí.
Co dělat, když chceš začít?
Nezačínej s knihou. Začni s nasloucháním.
- Příště, když někdo mluví o změně, neříkej: „Tak to udělej.“
- Příště, když někdo říká: „Nevím, jestli to zvládnu,“ neříkej: „Zvládneš.“
- Řekni: „Co by ti to dalo?“
- Nebo: „Co by se stalo, kdyby jsi to neudělal?“
MI není o tom, aby jsi měl všechny odpovědi. Je to o tom, aby jsi měl otázky, které vedou k odpovědím, které klient najde sám.
Největší úspěch MI není v tom, že klient přestane užívat. Je v tom, že se začne důvěřovat sobě. A to je ten krok, který nikdo nemůže udělat za něj.
Je MI vhodná pro všechny závislé?
Motivační rozhovory fungují nejlépe u lidí s nízkou nebo střední motivací ke změně - tedy u těch, kteří jsou ambivalentní. U těžkých forem závislosti, jako je heroinová, je MI nejúčinnější v kombinaci s farmakoterapií a jinými terapeutickými přístupy. Některé skupiny, jako lidé s bipolární poruchou, mohou vyžadovat více času a podpory, ale MI se dá přizpůsobit. Klíčem je kvalifikovaný terapeut, který nebere MI jako „šablonu“, ale jako flexibilní přístup.
Může MI fungovat i bez terapeuty?
MI je v podstatě interakce. Bez lidského kontaktu se ztrácí její jádro - empatie, přítomnost, respekt. Aplikace jako „Motivačí“ mohou pomoci klientovi sledovat svou motivaci, ale nemohou nahradit rozhovor s terapeutem. Digitální nástroje jsou doplňkem, ne náhradou. Změna vzniká v vztahu, ne v algoritmu.
Jak dlouho trvá, než se MI projeví?
Neexistuje žádný „časový plán“. Některým klientům stačí jedno sezení, aby začali přemýšlet o změně. Jiným trvá několik týdnů. Důležité je, že MI nevyžaduje okamžitou změnu. Cílem je vytvořit prostor, kde klient může přemýšlet, vyslovovat své obavy a najít své vlastní důvody. Změna se nečeká - vzniká.
Proč se MI používá v soudnictví?
V probační službě se MI používá, protože nátlak a tresty nezabraňují recidivě. Když klient s drogovým deliktem slyší: „Musíš přestat, jinak půjdeš zpět do vězení“, reaguje odpor. Když slyší: „Co by se stalo, kdyby jsi přestal? A co by se stalo, kdyby jsi pokračoval?“ - začíná přemýšlet o důsledcích pro sebe, ne pro systém. V prvních výsledcích v ČR se recidiva snížila o 22 %.
Je MI vhodná pro začátečníky mezi terapeuty?
MI je přesně to, co začátečníci potřebují - ale jen pokud mají supervizi. Je to metoda, která vyžaduje vysokou sebekontrolu. Mnoho nových terapeutů chce „pomoci“ tím, že řeknou správné věci. MI vyžaduje, aby se přestali říkat věci a začali naslouchat. To je těžké. Bez pravidelné supervize a tréninku může být MI kontraproduktivní. S podporou ale je to nejúčinnější nástroj, jaký můžeš mít v ruce.
Napsat komentář