Poruchy osobnosti nejsou onemocnění, která se vyléčí tabletou. A přesto je v praxi téměř každý pacient s hraniční poruchou osobnosti (HPO) léčen léky. V Česku se farmakoterapie používá u 78-92 % těchto pacientů - podle studií z Velké Británie a USA, které platí i zde. Ale proč? Když psychoterapie je jediná metoda, která má důkazně potvrzenou účinnost, proč lékaři předepisují tři, čtyři, pět léků najednou?
Farmakoterapie není léčba poruchy osobnosti - je léčba symptomů
Nikdo neříká, že léky vyléčí poruchu osobnosti. Neexistuje žádný lék, který by „napravil“ trvalé vzory chování, emocí nebo myšlení, které definují tuto skupinu poruch. Farmakoterapie není zaměřená na poruchu jako celek. Je cílená na konkrétní symptomy - ty, které pacienta zničí.
Představte si pacienta, který má prudké výbuchy vzteku, nesnáší být sám, má pocit, že ho všichni opouští, a v noci se probouzí s myšlenkami, že se chce zabít. Tento člověk nemůže jít na psychoterapii. Neumí sedět, naslouchat, vztahovat se. Léky tady nejsou řešením - jsou mostem. Slouží k tomu, aby se pacient mohl dostat na terapii.
Nejčastější cíle farmakoterapie jsou tři:
- Emoční dysregulace - náhlé vlny vzteku, deprese, úzkosti
- Impulzivita a agresivita - sebevražedné chování, násilí, nekontrolované jednání
- Poruchy vnímání - přechodné paranoidní myšlenky nebo depersonalizace
Které léky se skutečně používají a proč?
Nejsou žádné „léky na HPO“. Jsou jen léky na konkrétní příznaky. A každý z nich má své riziko.
Thymostabilizátory - lamotrigin, topiramát, valproát - se používají k uklidnění emocí. Lamotrigin pomáhá snížit vztek a náhlé návaly smutku. Topiramát zvládá agresivitu, ale může způsobit zmatenost, problémy s pamětí a řečí. Valproát má slabý efekt, ale je nebezpečný pro ženy v reprodukčním věku - může poškodit plod.
Druhá generace antipsychotik - aripiprazol, olanzapin, risperidon, quetiapin - se podávají v nízkých dávkách. Aripiprazol je nejvíce podložený lék pro snížení impulsivity a agresivity. Quetiapin se často používá, když kromě impulzivity je i silná úzkost. Olanzapin a risperidon mají jen mírný efekt, ale způsobují přírůstek hmotnosti, cukrovku, sedativní účinky - a to u lidí, kteří už mají problémy se sebou.
SSRI a SNRI - paroxetin, sertralin, escitalopram, venlafaxin, duloxetin - jsou nejbezpečnější volbou pro úzkost, dráždivost a deprese. Nejsou tak účinné jako u klasické depresivní poruchy, ale pro mnohé pacienty jsou jediným způsobem, jak získat klid. Tricyklická antidepresiva a inhibitory MAO se už téměř nepoužívají - jsou nebezpečnější a neúčinnější.
Benzodiazepiny - jako alprazolam nebo lorazepam - jsou jen pro krátkodobé použití. Více než týden a riziko závislosti, tolerance a přísného vysazovacího syndromu stoupá. V Česku se často podávají „jen na chvíli“ - ale často je to „jen na chvíli“ trvá měsíce, roky.
Proč se předepisuje tolik léků najednou?
Pětadvacet procent pacientů s HPO užívá tři nebo více léků současně. Padesát procent. To není náhoda. Je to důsledek toho, že psychoterapie není dostupná. Nebo je příliš dlouhá. Nebo pacient ji nechce. Nebo ho lékař neví, jak přesvědčit.
Ve skutečnosti by farmakoterapie měla být jen doplňkem - adjuvantní. Ale v praxi je často hlavní léčbou. A to i přes to, že důkazová základna je slabá. Studie ukazují, že léky pomáhají jen u těch, kteří mají komorbiditu - tedy další poruchy. Například:
- Bipolární porucha - léky fungují lépe
- Látková závislost - léky mohou zastavit destruktivní chování
- ADHD - stimulancia nebo aripiprazol mohou zlepšit koncentraci
- PTSD z dětství - léky mohou zmírnit flashbacks a hypervigilanci
Ale pokud máte pouze poruchu osobnosti - bez dalších onemocnění - léky mají minimální efekt. A přesto je předepisujeme. Proč? Protože není jiná možnost. Psychoterapie je drahá, dlouhá, a v mnoha městech v Česku není vůbec dostupná. A pacienti nečekají dva roky na termín. Oni potřebují pomoci teď.
Co říkají čeští odborníci?
Prof. Ján Praško z Univerzity Palackého v Olomouc říká: „Psychoterapie je základ. Farmakoterapie je adjuvantní. A často kontroverzní.“
Dr. Aleš Grambal z FN Olomouc pozoruje rozdíl mezi teorií a praxí. V učebnicích je farmakoterapie doporučována jen v případě silných symptomů. Ve skutečnosti ji předepisují v 90 % případů. A to i když ví, že účinnost je nízká.
Česká psychiatrie je kritická. Považuje léčbu poruch osobnosti za jednu z nejtěžších v oboru. A farmakoterapie je často považována za „příliš snadnou cestu“ - pro lékaře i pro pacienta. Léky dávají iluzi kontroly. Když pacient užívá lék, cítí, že něco dělá. I když vlastně jen zpomaluje pád.
Co se stane, když léky nejsou správně nastavené?
Představte si pacienta, který užívá:
- Valproát - pro emocionální nestabilitu
- Aripiprazol - pro agresivitu
- Escitalopram - pro úzkost
- Alprazolam - pro „náhlé záchvaty“
Toto je běžný režim. Ale co když se mu začnou projevovat:
- Neustálá ospalost?
- Problémy s pamětí?
- Přírůstek 15 kilogramů?
- Neustálé závratě?
Pak přestane užívat léky. Nebo je přestane užívat správně. A pak se vrátí do krize. A lékař mu přidá další lék. A cyklus se opakuje.
Nežádoucí účinky nejsou jen vedlejší efekt. Jsou součástí nemoci. A někdy i důvodem, proč pacient nechce jít na psychoterapii - protože se cítí „přešlechtěný“, „znehybnělý“, „ne-sám“.
Když léky pomáhají - a když ne?
Největší úspěch farmakoterapie není v tom, že pacient přestal být „porušený“. Je v tom, že se naučil žít s tím, co je. A že se mohl zapojit do psychoterapie.
Je to jako s depresemi. Antidepresiva nevyléčí životní problémy. Ale umožní člověku vyjít z postele, jít na schůzku s terapeutem, začít mluvit. U poruch osobnosti je to stejné. Léky neřeší vztahy, neřeší dětství, neřeší pocit, že jste „špatný“. Ale umožňují, aby se tyto věci začaly řešit.
Pro některé je farmakoterapie životně důležitá. Pro jiné je zbytečná, nebo škodlivá. Klíč je v individuálním přístupu. Ne v tom, kolik léků se dá, ale v tom, proč se dá.
Co by mělo být jinak?
První věc: farmakoterapie by neměla být první volbou. Měla by být poslední volbou - když psychoterapie není dostupná, nebo když pacient je příliš rozrušený, aby se mohl zapojit.
Druhá věc: lékaři potřebují lepší vzdělávání. Většina z nich se učila o léčbě poruch osobnosti z knih, které jsou starší než 20 let. A z praxe, kde se předepisovalo „jako vždy“.
Třetí věc: zvýšit přístup k psychoterapii. Pokud by byla dostupná, levná, rychlá - farmakoterapie by se používala mnohem méně. A lépe.
Čtvrtá věc: monitorovat. Každý pacient s poruchou osobnosti, který užívá léky, potřebuje pravidelné kontroly - ne jen na úrovni krevních testů, ale na úrovni života. Jak se cítí? Jak spí? Jak se chová k druhým? Jak se cítí o sobě?
Největší chyba je předepisovat léky a pak je zapomenout. Léky nejsou náhrada za péči. Jsou nástrojem. A jako každý nástroj - musí být používán s rozumem.
Co můžete dělat jako pacient?
- Nechte se vyslechnout. Pokud vám lékař předepíše pět léků, zeptejte se: „Proč přesně tento lék? Co se snažíme řešit?“
- Nejste „nemocný“ jen proto, že užíváte léky. Ale nejste „zdravý“ jen proto, že je užíváte.
- Nezapomeňte na psychoterapii. I když je těžká. I když je dlouhá. Je to jediná věc, která může změnit váš život.
- Nebojte se mluvit o nežádoucích účincích. Nejsou to „slabosti“. Jsou to signály.
- Nejste „špatný pacient“, když chcete přestat užívat léky. Ale nezapomeňte: přestat s nimi bez kontroly je nebezpečné.
Co je budoucnost?
Budoucnost není v novém léku. Je v personalizaci. V tom, že léčba bude založená na konkrétních symptomech, ne na diagnóze. V tom, že lékaři budou vědět, kdy léky pomáhají, a kdy jen komplikují. V tom, že psychoterapie bude dostupná pro každého - nejen pro ty, kdo mají peníze nebo čas.
Největší lék pro poruchy osobnosti není v tabletě. Je v tom, že někdo vezme čas, poslechne, neosudí a neřekne: „To je jen tvoje osobnost.“
Poruchy osobnosti nejsou věc, kterou lze vyléčit. Ale lze je žít. A farmakoterapie může být součástí toho, jak se to dělá - pokud je použita s rozumem, s lidskostí, a s cílem - ne s návykem.
Napsat komentář